Icterul mecanic — cauze, diagnostic și tratament endoscopic

Ce este icterul mecanic

Icterul mecanic (obstructiv) apare atunci când fluxul de bilă din ficat către intestin este blocat de un obstacol la nivelul căilor biliare. Bila se acumulează în sânge, producând colorarea galbenă a pielii și a albului ochilor (sclere), urina închisă la culoare și scaunele decolorate.

Cauze posibile

• Litiaza coledociană — una dintre cele mai frecvente cauze benigne
• Tumori pancreatice — tumorile de cap de pancreas pot comprima coledocul distal
• Colangiocarcinomul — tumori ale căilor biliare
• Stenoze biliare postchirurgicale
• Tumori ampulare
• Compresie extrinsecă — adenopatii, metastaze hepatice

Cum se stabilește diagnosticul

Ecografia abdominală poate evidenția dilatarea căilor biliare și orienta diagnosticul. CT cu contrast și colangio-RMN (MRCP) oferă informații despre nivelul și natura obstrucției. Ecoendoscopia (EUS) poate aduce informații suplimentare și permite biopsia leziunilor suspecte. ERCP are rol atât diagnostic, cât și terapeutic.

Opțiuni de tratament

Tratamentul depinde de cauza obstrucției:

• În cauzele litiazice — ERCP cu sfincterotomie și extracție de calculi
• În cauzele tumorale — ERCP cu plasare de stent biliar pentru restabilirea drenajului biliar

Stentarea biliară poate permite ameliorarea icterului și planificarea tratamentului definitiv (chirurgical sau oncologic). Abordarea terapeutică este stabilită multidisciplinar.

Când este necesară evaluarea medicală

Icterul de apariție recentă necesită întotdeauna evaluare medicală pentru stabilirea cauzei. Prezența febrei sau a durerii abdominale asociate icterului impune evaluare de urgență.

Cauzele icterului mecanic

Cauze benigne

• Litiaza coledociană (calculi în calea biliară) — cea mai frecventă cauză
• Stenoze biliare benigne — post-chirurgicale sau post-inflamatorii
• Pancreatita cronică cu compresie pe calea biliară

Cauze maligne

• Cancerul pancreatic (cap de pancreas) — cauza malignă cea mai frecventă
• Colangicarcinomul (cancerul căilor biliare)
• Cancerul ampulei Vater
• Compresii extrinseci de la ganglioni limfatici metastatici

Parcursul diagnostic

1. Analize de sânge — bilirubina totală și directă crescute, fosfataza alcalină și GGT crescute (profil de colestază)
2. Ecografia abdominală — primul pas; evidențiază dilatarea căilor biliare și uneori cauza obstrucției
3. CT sau RMN/Colangio-RMN — precizează natura și localizarea obstrucției
4. Ecoendoscopia (EUS) — vizualizare detaliată a pancreasului, căilor biliare și leziunilor mici; permite biopsie (FNA/FNB)
5. ERCP — diagnostic și terapeutic: vizualizarea căilor biliare, prelevare de material pentru citologie și, cel mai important, dezobstrucție prin sfincterotomie, extragere de calculi sau montare de stent

Opțiuni de tratament

Cauze benigne (calculi)

ERCP cu sfincterotomie și extragerea calculilor, urmată de colecistectomie. Rata de succes este excelentă.

Cauze maligne

• Stentare biliară prin ERCP — stent plastic (înlocuit la 3 luni) sau stent metalic autoexpandabil, pentru drenajul bilei și ameliorarea icterului
• Chirurgie — la pacienții cu tumori rezecabile, intervenția chirurgicală cu viză curativă (operația Whipple pentru cancerul de cap de pancreas)
• Drenaj biliar pre-operator — la pacienții cu icter sever, stentarea biliară înainte de operație permite ameliorarea funcției hepatice

Prognostic

Prognosticul depinde în totalitate de cauza subiacentă. Icterul mecanic prin litiază are prognostic excelent după tratament endoscopic. Icterul mecanic de cauză malignă are prognostic variabil, dependent de stadiul bolii și posibilitatea tratamentului curativ.

Când trebuie să veniți de urgență

• Îngălbenirea pielii sau a ochilor (icter)
• Urină foarte închisă la culoare (ca ceaiul) și scaun decolorat (albicios/argilos)
• Febră cu frisoane asociată cu icter — suspiciune de angiocolită (infecție a căilor biliare) — urgență medicală
• Prurit intens (mâncărime generalizată) asociat cu icter

Cauzele icterului mecanic

Cauze benigne

• Litiaza coledociană (calculi în calea biliară) — cea mai frecventă cauză
• Stenoze biliare benigne — post-chirurgicale sau post-inflamatorii
• Pancreatita cronică cu compresie pe calea biliară

Cauze maligne

• Cancerul pancreatic (cap de pancreas) — cauza malignă cea mai frecventă
• Colangicarcinomul (cancerul căilor biliare)
• Cancerul ampulei Vater
• Compresii extrinseci de la ganglioni limfatici metastatici

Parcursul diagnostic

1. Analize de sânge — bilirubina totală și directă crescute, fosfataza alcalină și GGT crescute (profil de colestază)
2. Ecografia abdominală — primul pas; evidențiază dilatarea căilor biliare și uneori cauza obstrucției
3. CT sau RMN/Colangio-RMN — precizează natura și localizarea obstrucției
4. Ecoendoscopia (EUS) — vizualizare detaliată a pancreasului, căilor biliare și leziunilor mici; permite biopsie (FNA/FNB)
5. ERCP — diagnostic și terapeutic: vizualizarea căilor biliare, prelevare de material pentru citologie și, cel mai important, dezobstrucție prin sfincterotomie, extragere de calculi sau montare de stent

Opțiuni de tratament

Cauze benigne (calculi)

ERCP cu sfincterotomie și extragerea calculilor, urmată de colecistectomie. Rata de succes este excelentă.

Cauze maligne

• Stentare biliară prin ERCP — stent plastic (înlocuit la 3 luni) sau stent metalic autoexpandabil, pentru drenajul bilei și ameliorarea icterului
• Chirurgie — la pacienții cu tumori rezecabile, intervenția chirurgicală cu viză curativă (operația Whipple pentru cancerul de cap de pancreas)
• Drenaj biliar pre-operator — la pacienții cu icter sever, stentarea biliară înainte de operație permite ameliorarea funcției hepatice

Prognostic

Prognosticul depinde în totalitate de cauza subiacentă. Icterul mecanic prin litiază are prognostic excelent după tratament endoscopic. Icterul mecanic de cauză malignă are prognostic variabil, dependent de stadiul bolii și posibilitatea tratamentului curativ.

Când trebuie să veniți de urgență

• Îngălbenirea pielii sau a ochilor (icter)
• Urină foarte închisă la culoare (ca ceaiul) și scaun decolorat (albicios/argilos)
• Febră cu frisoane asociată cu icter — suspiciune de angiocolită (infecție a căilor biliare) — urgență medicală
• Prurit intens (mâncărime generalizată) asociat cu icter